一、什么是長期護(hù)理保險？

長期護(hù)理保險（以下簡稱護(hù)理保險）為因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致生活不能自理的重度失能失智人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理和功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）等基本照護(hù)服務(wù)保障或者資金保障；探索為輕中度失能失智人員以及高齡衰弱等高危人群，提供身體功能維護(hù)等訓(xùn)練和指導(dǎo)，延緩失能失智。

二、哪些人可以參加長期護(hù)理保險？是否需要辦理專門參保登記？

護(hù)理保險分為職工護(hù)理保險和居民護(hù)理保險。職工社會醫(yī)療保險參保人應(yīng)同步參加職工護(hù)理保險，居民社會醫(yī)療保險參保人應(yīng)同步參加居民護(hù)理保險。參保人不需要辦理專門護(hù)理保險參保登記。

三、參保人是否需要繳納護(hù)理保險費(fèi)，如何繳納？如果欠費(fèi)，是否需要補(bǔ)交護(hù)理保險費(fèi)？

我市長期護(hù)理保險資金通過醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)、個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)貼等途徑籌集，分別體現(xiàn)單位、個人的繳費(fèi)義務(wù)和政府的社會責(zé)任。其中參保職工個人繳費(fèi)是以在職職工基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)、退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)為基數(shù)，按照0.2%的比例，從應(yīng)劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金中，在計入本人基本醫(yī)療保險個人賬戶前按月劃轉(zhuǎn)；參保居民個人繳費(fèi)是按照每人每年不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)，從居民社會醫(yī)療保險個人繳費(fèi)資金中按年度劃轉(zhuǎn)。參保職工和參保居民均不需要額外辦理繳費(fèi)手續(xù)。

參保人醫(yī)療保險中斷繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間和等待期內(nèi)不享受護(hù)理保險待遇。參保人補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的，自享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇之月起享受護(hù)理保險待遇。參保人醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇享受類別發(fā)生變化的，按不同待遇享受類別時間段分段享受護(hù)理保險待遇。

參保職工補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的，在補(bǔ)記醫(yī)療保險個人賬戶時代扣應(yīng)補(bǔ)繳的護(hù)理保險資金。參保居民補(bǔ)繳2021年度及以后醫(yī)療保險費(fèi)的，從補(bǔ)繳的居民社會醫(yī)療保險基金中補(bǔ)劃應(yīng)按年度劃轉(zhuǎn)的護(hù)理保險資金。

四、護(hù)理保險提供哪些服務(wù)內(nèi)容？

護(hù)理保險建立整合式護(hù)理服務(wù)模式，為失能失智人員提供及時、連續(xù)、整合式的照護(hù)服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容主要包括健康管理、慢性病維持性治療、醫(yī)療護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等基本照護(hù)服務(wù)。

五、參保人享受護(hù)理保險待遇有哪些服務(wù)形式？

服務(wù)形式主要包括：居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和日間照護(hù)。

居家照護(hù)是指失能人員居家生活期間，由定點護(hù)理機(jī)構(gòu)上門提供照護(hù)服務(wù)，簡稱“家護(hù)”；機(jī)構(gòu)照護(hù)是由定點護(hù)理機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的失能失智人員提供的長期照護(hù)服務(wù)，簡稱“院護(hù)”；日間照護(hù)是由定點護(hù)理機(jī)構(gòu)在本機(jī)構(gòu)內(nèi)為失能失智人員提供的日間托管照護(hù)服務(wù)，簡稱“日護(hù)”。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮參保人和家屬意愿、疾病情況及照護(hù)需求評估結(jié)果等因素，合理確定參保人可享受的具體服務(wù)形式。參保人可以結(jié)合自身實際情況選擇合適的服務(wù)項目。

六、參保人享受護(hù)理保險待遇報銷比例是多少？

參保人發(fā)生的護(hù)理保險相關(guān)費(fèi)用根據(jù)服務(wù)內(nèi)容，分為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和照護(hù)服務(wù)費(fèi)。參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，報銷比例為90%；參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，一檔繳費(fèi)的成年居民、大學(xué)生、少年兒童報銷比例為80%，二檔繳費(fèi)的成年居民報銷75%。

七、護(hù)理保險待遇如何申請？

參保人經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。因此申請護(hù)理保險待遇應(yīng)首先申請照護(hù)需求等級評估。

（一）評估申請。參保人可向定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評估申請，填寫《青島市失能失智人員照護(hù)需求等級評估申請表》。

（二）機(jī)構(gòu)初篩。參保人提出申請后，由定點護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行初篩，核對參保人身份，及時安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初步篩查。對失能人員，按照《日常生活能力評定量表（ADL量表）》（附件1）進(jìn)行篩查，失能人員無病歷資料的，安排醫(yī)保醫(yī)師參與篩查并出具《醫(yī)保醫(yī)師意見書》（附件2）；對失智人員，根據(jù)醫(yī)院出具的《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》進(jìn)行篩查，應(yīng)重點審核包含醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)生出具的疾病診斷資料和醫(yī)保辦蓋章的《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》。醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為二級甲等及以上綜合醫(yī)院或二、三級精神專科醫(yī)院，其中市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)應(yīng)為三級綜合醫(yī)院或三級精神專科醫(yī)院。醫(yī)生應(yīng)為神經(jīng)內(nèi)科、心理科、精神科專業(yè)醫(yī)生。

對經(jīng)初篩《日常生活能力評定量表（ADL量表）》評分小于或等于60分的（85歲及以上的小于或等于65分的）失能人員、《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》評分小于或等于9分的失智人員,定點護(hù)理機(jī)構(gòu)在收到申請之日起3個工作日內(nèi)，將評分情況和申請信息上傳信息系統(tǒng)。參保人或家屬對定點護(hù)理機(jī)構(gòu)篩查結(jié)果有異議的，可直接向評估機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評估申請。

（三）照護(hù)需求等級評估。評估機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成評估，做出評估結(jié)論，出具評估結(jié)果。評估結(jié)果應(yīng)明確評估等級和有效期。評估進(jìn)程、評估結(jié)果及可享受的照護(hù)服務(wù)形式通過信息系統(tǒng)、微信公眾號等途徑及時反饋定點護(hù)理機(jī)構(gòu)、參保人或家屬。

八、享受護(hù)理保險待遇應(yīng)符合哪些條件？

（一）失能人員。

成年參保人照護(hù)需求等級評估為三、四、五級的，可申請居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和日間照護(hù)。

未成年參保人照護(hù)需求等級評估為三、四、五級，且長期保留胃管、尿管等各種管道，或有腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-Ⅲ級）、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）、嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病、糖尿病壞疽、惡病質(zhì)等情況的，可申請居家照護(hù)、日間照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)。

失智人員。成年參保人經(jīng)評估為重度失智的，可申請日間照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)。

九、護(hù)理保險待遇標(biāo)準(zhǔn)如何確定？

經(jīng)評估符合條件的參保人可按規(guī)定享受醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)服務(wù)待遇。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和照護(hù)服務(wù)費(fèi)照護(hù)服務(wù)費(fèi)用應(yīng)符合《青島市長期護(hù)理保險支付范圍》（以下簡稱《支付范圍》，見附件3）規(guī)定，超出支付范圍、規(guī)定服務(wù)時間、項目支付標(biāo)準(zhǔn)和限額標(biāo)準(zhǔn)等的費(fèi)用，由個人自負(fù)。

（一）醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，包括醫(yī)師服務(wù)、藥品、檢查檢驗、醫(yī)用耗材、吸氧等，相關(guān)費(fèi)用據(jù)實按比例支付。

（二）照護(hù)服務(wù)。失能人員照護(hù)需求等級評估為三、四、五級的，參保職工月度最高支付標(biāo)準(zhǔn)分別為660元/月、1050元/月、1500元/月，每周可享受不超過3、5、7個小時的上門照護(hù)服務(wù)；參保居民月度最高支付標(biāo)準(zhǔn)分別為450元/月、660元/月、1050元/月，每周可享受不超過2、3、5個小時的上門照護(hù)服務(wù)。

十、參保人如何辦理護(hù)理保險費(fèi)用結(jié)算管理？

由為參保人提供服務(wù)的定點護(hù)理機(jī)構(gòu)定期與參保人結(jié)算。定點護(hù)理機(jī)構(gòu)一般每3個月與參保人辦理中途結(jié)算，因病情變化或其他原因結(jié)束護(hù)理服務(wù)的應(yīng)及時結(jié)算。應(yīng)及時上傳護(hù)理保險費(fèi)用明細(xì)，按照參保人實際發(fā)生費(fèi)用與其結(jié)算，按規(guī)定收取應(yīng)由個人自負(fù)的費(fèi)用，開具符合規(guī)定的票據(jù)和《青島市長期護(hù)理保險結(jié)算單》，由參保人或家屬簽字確認(rèn)。職工醫(yī)療保險個人賬戶可支付護(hù)理保險本人或直系親屬個人自負(fù)部分。參保人由非定點護(hù)理機(jī)構(gòu)提供照護(hù)服務(wù)發(fā)生的照護(hù)費(fèi)用，護(hù)理保險資金按規(guī)定不予支付。

十一、對定點護(hù)理機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)管理有哪些規(guī)定？

定點護(hù)理機(jī)構(gòu)為失能失智人員提供及時連續(xù)的健康管理和維持性治療、長期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等整合式照護(hù)服務(wù)。及時為服務(wù)對象做好聯(lián)網(wǎng)登記，制定照護(hù)計劃并監(jiān)督計劃落實，規(guī)范使用藥品、耗材、服務(wù)項目，優(yōu)先使用范圍內(nèi)基本藥物、常規(guī)耗材和服務(wù)項目；確需使用范圍外藥品、耗材和服務(wù)項目的，應(yīng)經(jīng)參保人或家屬簽字同意。

十二、《青島市長期護(hù)理保險支付范圍》具體有哪些內(nèi)容？

《青島市長期護(hù)理保險支付范圍》對醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行了明確。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的服務(wù)，包括醫(yī)師服務(wù)、藥品、檢查檢驗、醫(yī)用耗材、吸氧等。

照護(hù)服務(wù)確定了61項服務(wù)內(nèi)容，其中，吸痰護(hù)理等基本護(hù)理25項、洗澡等基本生活照料17項、吞咽訓(xùn)練等功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）15項，輔具租賃1項，藥物管理與指導(dǎo)等其他服務(wù)3項。

解讀部門：青島市醫(yī)療保障局，

咨詢電話：0532-85706325。

來源：青島市政府網(wǎng)