截至目前，中國人壽、平安人壽、新華保險、人保壽險等一眾保險公司發(fā)布2023年上半年理賠報告。

據(jù)不完全統(tǒng)計，賠付金額超百億的有：中國人壽、平安人壽、太保壽險等；而賠付數(shù)量超過百萬的有：泰康在線、中國人壽、平安人壽、新華保險、人保壽險等。

具體而言，從賠付金額看，2023年上半年不少險企賠付金額增長明顯。中國人壽上半年賠付299.5億元，同比增長18.7%；平安人壽賠付216億元，同比增長7.5%；陽光人壽賠付22.6億元，同比增長19.1%；泰康在線賠付21億元，同比增長18%。此外，太保壽險、新華保險、人保壽險、百年人壽、北京人壽分別賠付110億元、80億元、36.82億元、11.12億元、5146萬元?！段浵伇?023理賠服務(wù)半年報》顯示，今年上半年，在螞蟻保平臺上，90多家合作保險機構(gòu)累計向用戶理賠108億元。

就理賠件數(shù)看，超過百萬件的包括：泰康在線共理賠3960萬件，同比增加122%；中國人壽共理賠1009萬件，同比增加21.5%；平安人壽共理賠228.2萬件，同比增加10.8%；新華保險共理賠207萬件；人保壽險共理賠182萬件等。此外，富德生命人壽、百年人壽、農(nóng)銀人壽、前海人壽理賠件數(shù)分別達到18.36萬件、7.83萬件、7.05萬件、5.3萬件。

醫(yī)療保險賠付數(shù)量占大頭 重疾險保障仍顯不足

在險企披露的賠付數(shù)據(jù)中，平安人壽公布的228.2萬件理賠中，醫(yī)療賠付件數(shù)有209萬件，占比達到91.59%，其重疾險賠付數(shù)量為12.2萬件，占比5.35%，賠付金額103.1億元，占總賠付金額的47.73%。

陽光人壽公布的件數(shù)占比中，醫(yī)療類型占比79.9%，賠付金額占比13.6%，而其重疾類型占比15.5%，賠付金額占比則達到60.4%。

從各家險企的理賠報告來看，醫(yī)療險賠付案件數(shù)量占比最高，但重疾險賠付金額占比最高。螞蟻保理賠服務(wù)半年報顯示，今年上半年，重疾險平均理賠金額為78908元，單筆最大賠付金額為160萬元，住院醫(yī)療險平均理賠金額為9941元，門診險平均理賠金額為94元。

慧擇保險理賠半年報顯示，重疾險仍占據(jù)賠付金額的大頭，賠付金額占比為68.89%；而從賠付件數(shù)來看，醫(yī)療險和意外險則占比較高，分別為58.48%和37.40%。

值得一提的是，從投保數(shù)量和保障金額來看，尤其針對中年人群體，保障不足的情況仍較為突出。

螞蟻保理賠服務(wù)半年報顯示，在住院醫(yī)療險和重疾險的理賠年齡分布上，40-59歲的中年人群占比均超過46%。但是，中年人群的重疾險平均賠付金額僅為4.8萬元，遠低于7.8萬的平均賠付金額。

人保壽險表示，惡性腫瘤-重度無疑是賠付的高頻病種，但有67.62%的客戶配置額度在10萬元以下?？紤]到相關(guān)治療費用日益增長，這種配置額度已經(jīng)無法滿足患者在出險后所需承擔(dān)的高昂花費。為了更好地應(yīng)對風(fēng)險，人保壽險建議及早根據(jù)自身需求增加額度。

此外，中年人疾病多發(fā)情況明顯。平安人壽在理賠報告中表示，醫(yī)療賠付主要在41-60歲之間，女性醫(yī)療賠付件數(shù)多于男性；類似的，在百年人壽公布的7.2萬件醫(yī)療保險賠付中，年齡同樣主要分布在中年41-60歲；太平洋壽險在上半年理賠服務(wù)報告中表示，中年人的重大疾病理賠占比遠超其他年齡段。陽光人壽理賠服務(wù)報告認為，上有老、下有小，加之車貸、房貸以及高壓的社會環(huán)境及工作節(jié)奏，精神壓力大等種種因素，導(dǎo)致生病住院，是30-50歲的青中年人群醫(yī)療賠付占比較高的原因之一。

整體來看，我國“頂梁柱”人群發(fā)生疾病和需要醫(yī)療的場景多發(fā)，而保障從數(shù)量到金額均不足。業(yè)內(nèi)人士評論，從觀察的現(xiàn)象來看，“頂梁柱”人群更愿意花錢為自己的子女或者父母投保，卻對自己的疾病保障疏于管理。

螞蟻保理賠科技負責(zé)人方勇建議，在經(jīng)濟條件允許的情況下，重疾險保障額度配置至少應(yīng)為年收入的五倍，而且，應(yīng)該優(yōu)先給頂梁柱人群配置額度充足的保障，以應(yīng)對整個治療過程中的生活開銷。

從出險多發(fā)的疾病來看，多家險企發(fā)布的理賠報告顯示，0-17歲未成年主要出險疾病為呼吸道疾病；18-40歲青壯年則是淺表外傷，女性則以乳腺疾病為主；而41-60歲的中年和61歲以上的老年人最主要的出險疾病是心血管疾病。

慧擇保險建議，一份充足的重疾險保障，雖然不能阻止疾病的發(fā)生，卻可以在風(fēng)險來臨的時候緩解患者的經(jīng)濟負擔(dān)，幫助患者積極地進行治療，為家庭延續(xù)前行的希望。購置足額醫(yī)療險，積極發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療險的社保補充作用，對完善家庭保障具有十分重要的意義。

多家險企直付率、賠付時效相關(guān)數(shù)據(jù)大幅提升

此外，21世紀經(jīng)濟報道記者注意到，上半年多家險企就醫(yī)直付率得到了明顯提升，近年來，就醫(yī)直付作為一項重要的醫(yī)療保險條款越來越受到關(guān)注，其原因在于它能夠幫助被保險人更加便捷、快速地享受到醫(yī)療服務(wù)。

險企發(fā)布的理賠報告中顯示，中國人壽上半年理賠直付341萬件，同比增加50%；平安人壽直賠有18.4萬件，同比增加35.3%，直賠金額為5.6億元，同比提升33.3%；泰康在線直付式理賠同比增長60%。

目前，大部分險企的就醫(yī)直付條款仍然需要消費者前往指定的合作醫(yī)院就醫(yī)才能實現(xiàn)就醫(yī)直付，但近年來，險企積極拓寬合作醫(yī)院版圖及醫(yī)院合作內(nèi)容。截至2023年3月末，平安醫(yī)療健康生態(tài)圈已實現(xiàn)國內(nèi)百強醫(yī)院和三甲醫(yī)院100%合作覆蓋；截至2022年，中國人壽壽險公司已在200余個地市推出理賠直付服務(wù)，理賠直付覆蓋全國兩萬余家醫(yī)療機構(gòu)。

此外，為給客戶提供更便捷的理賠，越來越多的機構(gòu)平臺與醫(yī)院體系建立了合作，螞蟻保在《螞蟻保2023理賠服務(wù)半年報》中展現(xiàn)了最新的“醫(yī)療電子票據(jù)直連”服務(wù)，使用醫(yī)療電子票據(jù)直連的理賠申請占比達50%；平安人壽“保險服務(wù)包”服務(wù)范圍覆蓋300個城市，超過1000家重點醫(yī)院，“院小安”服務(wù)人員達4280人；中國太?！疤Ｋ{本”截至2022年末覆蓋近400座城市2,800多家公立醫(yī)院。

近年來，各大險企大力發(fā)展便捷理賠，除了就醫(yī)直付這類便捷支付條款，智能理賠、重疾一日賠等各類便捷理賠方式和品牌發(fā)展迅速。從理賠時效的提升上能更直觀地看出各大險企在理賠服務(wù)方面的改革成效。

2023年各險企理賠半年報顯示，中國人壽整體賠付時效為0.39天，同比提速17%，小額理賠時效為0.16天，同比提速21%。而泰康在線、農(nóng)銀人壽、百年人壽、太保壽險的小額理賠時效分別為0.24天、0.04天、0.05天、0.1天。太平人壽最快一筆理賠2秒到賬；人保壽險最快一筆賠付耗時6秒。

此外，從獲賠率看來，大多數(shù)保險公司的獲賠率都在99%附近。其中，中國人壽獲賠率為99.7%；平安人壽獲賠率為99.20%；百年人壽獲賠率為98.17%；復(fù)星保德信、富德生命人壽、信美相互人壽獲賠率分別為98.5%，98.33%，98.29%。

來源：21世紀經(jīng)濟報道

責(zé)任編輯：李冬明