隨著人民群眾生活水平的日益提高，商業(yè)保險日益成為老百姓在日常生產(chǎn)生活中分散風(fēng)險、投資理財?shù)闹匾ぞ?。然而，?dāng)意外發(fā)生時，保險合同是否真的會像保險公司推銷時所描述的那樣“保險”？今年7月8日是第10個“7·8全國保險公眾宣傳日”，青島市嶗山區(qū)人民法院近期審結(jié)了一起保險公司拒賠案，法官以案釋法，提醒社會公眾購買保險須謹慎，按需購買是關(guān)鍵。

買大病保險出院理賠遭拒絕

2016年，王某投保了某保險公司的“重大疾病保險”，保險金額為13萬元。2018年7月，王某因病住院治療，被診斷為“腦動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下出血”，住院期間，她進行了腦動脈瘤介入栓塞治療，術(shù)前造影診斷腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。王某出院后向該保險公司申請理賠，該保險公司卻以“不屬于條款約定的重大疾病范圍，因不存在符合保險合同保障責(zé)任的損失”為由，拒絕理賠。無奈，王某將該保險公司訴至法院，請求判令：被告該保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，支付保險賠償13萬元。

手術(shù)“開不開顱”成爭議焦點

庭審中，該保險公司辯稱，王某投保的“重大疾病保險”第29條約定，“重大疾病的種類及定義”“破裂腦動脈瘤夾閉手術(shù)指因腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險人實際接受了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術(shù)。腦動脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不包含在內(nèi)?！睏l款中以加黑字體提示投保人動脈瘤栓塞手術(shù)不包含在保障范圍。同時，該保險公司也履行了告知義務(wù)。而根據(jù)王某的就診記錄，王某進行的手術(shù)是動脈瘤栓塞手術(shù)，不符合保險合同的保障范圍，故該保險公司不應(yīng)賠償。本案爭議焦點為王某所患疾病及所行手術(shù)是否屬于涉案合同應(yīng)賠償之范圍？

法院：投保人有權(quán)選擇治療方式

嶗山法院經(jīng)審理認為，根據(jù)王某提交的診斷證明書，其所患疾病符合雙方保險合同條款中所約定的重大疾病，即因腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，保險條款中限制只有“開顱手術(shù)”才能獲得理賠，此為減輕保險人責(zé)任的條款，該保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人盡到足夠的說明義務(wù)，但該保險公司并未完成相應(yīng)的舉證責(zé)任，最后只有“開顱手術(shù)”才能獲得理賠，不符合投保人購買保險的目的，投保人購買保險是為了在患病時得到經(jīng)濟保障。而對治療方式的限定，顯然不符合民眾的通常理解和合理期待。王某在罹患疾病時有權(quán)選擇更先進、更科學(xué)、手術(shù)風(fēng)險更少的治療方式，而不是為了獲得理賠去選擇開顱手術(shù)，遭受更多痛苦。因此，該保險公司應(yīng)依據(jù)雙方的保險合同進行理賠。

據(jù)此，嶗山法院對此案作出一審判決：被告該保險公司支付原告王某保險賠償金13萬元。一審宣判后，被告該保險公司不服，并提起上訴。最終，該案以雙方和解的方式結(jié)案。

【法官說法】

嶗山法院民事審判庭法官劉思宏提醒大家購買保險：一是明確需求，理性分析自身情況，根據(jù)個人需求挑選合適的保險，購買保險切忌盲目跟風(fēng)，拒絕“隨大流”“偏聽偏信”買保險，選擇值得信賴、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險公司和保險種類；二是在簽訂保險合同前應(yīng)認真研讀保險條款，在未清楚了解合同內(nèi)容前，不要簽署確認函，簽訂保險合同時，要格外注意合同中的格式條款，特別是涉及保障責(zé)任、除外責(zé)任、理賠等各項重要條款，仔細閱讀、謹慎審核，要求保險公司對疑問條款及時說明，充分解釋；三是在訂立保險合同過程中，如實回答保險公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單。

在此，法官也提醒保險公司：一是嚴(yán)格規(guī)范經(jīng)營行為，依法開展業(yè)務(wù)活動，依法保障保險消費者合法權(quán)益；二是加強保險銷售人員管理，依法履行對免責(zé)條款的提示和明確說明義務(wù)，最大限度保障投保人的知情權(quán)、選擇權(quán)；三是對于通過電子投保方式訂立的保險合同，保險公司設(shè)定的網(wǎng)上投保流程要盡可能全面完整，并對免責(zé)條款進行提示和明確說明，要明確操作步驟，完善投保人身份認證系統(tǒng)以及電子認證系統(tǒng)。

青島財經(jīng)日報/首頁新聞  記者  劉瑞東  通訊員  范天夢